【转载】我国造血干细胞移植的现况与前瞻

youngbug

DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2010.02.zzz
作者单位：100049  北京市道培医院
陆道培
 

一、概况
    在刚过去的2009年，我国造血干细胞移植（HSCT）总体上保持着平稳中发展的趋势，但正酝酿着，亦可以预计在今明两年中有更为令世人瞩目的发展。本文所述的HSCT主要是指异基因（allo-）与同基因（syn-）HSCT。2009年，我国共施行allo-HSCT 1500例，其中移植例数超过20例的单位约20家。
二、非亲缘造血干细胞移植
    在过去几年中，我国的非亲缘造血干细胞移植（UHSCT）发展迅速，这包括临床移植数量的增多与受者存活率的提高。以北京市道培医院与上海道培医院为例，前者在2009年中完成UHSCT 38例，后者完成9例，而本年度中的死亡率仅为4.3 %（2/47）。该院UHSCT的5年总体存活率为80.7 %。任汉云根据中国造血干细胞捐献者资料库（以下简称“中华骨髓库”）的资料进行统计，截止2008年8月，已捐献造血干细胞1000余例，全国收集到的应用中华骨髓库的造血干细胞移植资料共计721例，5年总体存活率亦已达到54.3 %。台湾的慈济造血干细胞中心亦为大陆捐赠了数目相当的造血干细胞。2个骨髓库都已采用了外周血来源的造血干细胞，而且都已采用了足够剂量的粒细胞集落刺激因子（G-CSF）以保证采集足量的造血干细胞。
    UHSCT的进步可归功于下列因素：（1）供者登记数量的扩大，中华骨髓库的志愿登记数已达到112万人；（2）HLA配型技术已普遍采用DNA高分辨技术，而且采用HLA 10个位点的检测代替了以往6个位点的血清配型技术，这使得可寻到供者的机会超过了1/3；（3）中华骨髓库受到政府与社会经济支持程度在近年来较前明显增加，工作人员（包括各分库）的效率亦在不断提高；（4）临床造血干细胞移植技术不断提高，这包括抗胸腺细胞球蛋白（ATG）的比较普遍的应用以及道培医院中所采用的第三方造血干细胞的共同输注技术；（5）若干脐带血库（公共库）亦并入中华骨髓库的查询中，使一次查询的供者范围扩大。
三、同基因造血干细胞移植
    虽然每年的同基因造血干细胞移植（Syn-HSCT）病例数并不多，但是中华造血干细胞移植协作组（CSBMT）已经累计统计了100例患者，3年的总体存活率在恶性和非恶性血液病中分别为70 %和88 %。其意义在于：（1）说明通过CSBMT这个学术组织完全可以做到一个单位和一个城市无法统计的病例；（2）少量的造血细胞/造血干细胞非但能重建患者的造血与免疫系统，而且患者可高质量地长期生存，最长者已达45年，说明造血干细胞可以经多次与多年的反复分裂而不受分裂次数的限制；（3）Syn-HSCT的供、受者在出生前共同享用一个胎盘，Syn-HSCT的良好结果说明自体脐带血贮存后可能的治疗价值。
四、亲缘HLA半相合造血干细胞移植
    比较国际HLA半相合（HLA Haplo-identical）造血干细胞移植（Haplo-HSCT），我们的结果不但已超过西方国家，亦优于主要与次要组织相容性抗原系统比较单纯的某些岛国与发展中国家。但是Haplo-HSCT的过程毕竟是一个合并症比较重的过程，特别是病毒感染与急性移植物抗宿主病（GVHD）。因此，所有造血干细胞移植中心必须按全国血液学会所多次讨论的决议，把Haplo-HSCT作为allo-HSCT中的最后选择。此处不包括自体HSCT，自体HSCT的适应证主要限于某些未侵及骨髓的淋巴瘤。
五、遗传性重症联合免疫缺陷症
    遗传性重症联合免疫缺陷症（SCID）仅能用allo-HSCT根治。本病种类极多，重症患者的死亡率很高。国内去年已经有出生方2个月的遗传性SCID患儿接受脐带血HSCT得到痊愈。该患儿除重症联合免疫缺陷外，尚伴有以往文献未曾报道的全身皮肤发黑，但不伴指甲异常。患者在接受脐带血HSCT后，不但血象与免疫学指标正常，而且皮肤色泽亦转为接近正常，并转为供者DNA类型。这说明来源于中胚层的脐带血造血干细胞对外胚层的纠治作用，从而为源自外胚层的其他系统如中枢神经系统损伤的修复提供了新的希望。
六、HSCT并发症处理的进展
    复发与感染仍为HSCT的重要并发症，其重要性的原因是患者在HSCT前的病情常已处于晚期或其血液肿瘤的类型比较难治。达万明等所提出的清瘤性移植的理念已更新了很多复发/难治病例的治疗方案，并在临床上取得良好结果。童春容等所开创的临床DC-CIK免疫治疗方案对防治HSCT后复发起了重要作用，特别是中枢神经系统的白血病复发并耐药病例对鞘内注射精制的DC-CIK细胞的治疗反应卓著。
    重症病毒病或病毒的亚临床型感染虽然尚未受到我国医药界（包括行政与业务）的普遍重视，获得移植准入的单位对病毒检测的能力或限制还远不能满足临床需求，但是已有少数医疗单位已经能进行几十种病毒的检测，包括病毒核酸的筛查和定量。由于HSCT患者的免疫缺陷状态，因此病房隔离与预防交叉感染是尤其要予以重视的。
    截止到2009年6月，北京与上海道培医院已应用针对巨细胞病毒、EB病毒和曲霉的免疫效应细胞（CTL）治疗难治性感染病例66例，巨细胞病毒感染、EB病毒感染和曲霉感染者的完全治愈率分别达到81.1 %、79.2 %和33.3 %。
    我国仍是一个医疗服务尚在发展中的国家，医疗经费，特别是造血干细胞移植经费还严重不足，专科医师认定制度尚未建立，检验项目的开展还有不少人为的困难，使得在检验领域中不能充分做到人尽其才、物尽其用的境地。期望从2010年起能呼吁各方面，包括高层行政领导的重视，以充分利用现成的人力与物质资源。

[此贴子已经被秋天de小志于2010-4-14 13:18:37编辑过]

秋天de小志

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